Cobertura dos planos de saúde

A Resolução Normativa – RN nº 439, de 3 de dezembro de 2018, dispõe sobre processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Logo de início, o art. 1º explica a resolução informando que ela “dispõe sobre o processo de atualização periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Rol, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”(grifo nosso)

A despeito, a Lei nº 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde dispõe no art. 12 que:

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

Não obstante, o art. 10 da supracitada lei enumerar os procedimentos que o plano de saúde não teria “obrigação” de custear, ainda fixa que “§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” Nesse sentido, o plano não tem limite para custear os procedimentos médicos a serem realizados para diagnóstico e tratamento de doença. Apesar de existir um Rol mínimo de cobertura, ele serve tão somente para garantir ao usuário mínimos direitos a serem assegurados para que não haja abusos das empresas, tanto que a esta relação aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

Destarte, as únicas exceções que são pontuadas na Lei à que os planos e operadoras de planos de assistência à saúde estão “desobrigadas” são os incisos do art. 10. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (grifo nosso)

Cabe ressalta que a legislação que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde não impõe qualquer limite ou restrição à procedimento, exames, técnicas e afins que devem ser objeto de cobertura senão os entabulados no supracitado artigo. Com isso, não cabe apontar ou utilizar como argumento o Rol da ANS que, por ventura, é uma Resolução.

É sabido que as Resoluções são atos administrativos normativos, que por sua vez são atos inferiores a Lei Federal. As Resoluções servem, de modo geral, para complementar ou explicar algo, não podendo nunca inovar ou contrariar o ordenamento jurídico. Assim, o Rol da ANS é apenas um padrão mínimo que deve ser garantido ao consumidor. Este, por sua vez, é o entendimento que tem prevalecido no STJ, que sistematicamente reconhece que "(...) a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no AREsp n. 1.353.908/BA, 4ª Turma, Rel. Min. Marco Buzzi, ARCO BUZZI, DJe 26.09.2019).

Destaca-se o julgado RESP1733013 (que a apelante indicar em suas razões) em que a Associação de Defesa dos Usuários de Seguro, Plano e Sistemas de Saúde – ADUSEPS considerou o que segue: “Ocorre que as operadoras de saúde utilizam-se do Rol de Procedimentos como uma espécie de LIMITADOR DE COBERTURA, mesmo que esteja EXPRESSAMENTE PREVISTO que aquele constitui a referência BÁSICA, MÍNIMA e OBRIGATÓRIA, inexistindo base para afirmações de que a ANS teria estabelecido um mecanismo TAXATIVO. [...] Ora, é público e notório que a obrigação das operadoras de saúde NÃO SE EXAURE COM O ROL, vez que os eventos estão elencados de MANEIRA EXEMPLIFICATIVA, estabelecendo o MÍNIMO OBRIGATÓRIO, e não de modo exaustivo como leva a crer as operadoras de planos de saúde”

No mesmo sentido, a federação nacional de saúde suplementar - FenaSaúde, como amicus curiae do julgado RESP1733013, informou que “o entendimento técnico -jurídico para a expressão "cobertura mínima obrigatória" é no sentido de que as operadoras não poderão comercializar produtos com uma cobertura menor do que aquela definida pelo Rol da ANS, considerando todas as suas atualizações, automaticamente incorporadas a todos os contratos regidos ou adaptados à Lei 9.656/98.”

Por estes motivos, não há amparo legal para o plano de saúde se omitir da cobertura do procedimento requerido pelo médico.

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